Questionnaire sur la qualité de vie pour les allergies alimentaires

(Version raccourcie):

Formulaire à l’attention des parents d’enfants âgés de 0 à 17 ans

Formulaire à l’attention des parents d’enfants âgés de 0 à 17 ans

Les énoncés suivantes nous ont été rapportées par des parents comme étant des situations qui ont affecte la qualité de vie de leurs enfants avec anaphylaxie/allergie alimentaire/anaphylaxis/eczéma/allergie aux médicaments.

Veuillez indiquer à quel point chaque scenario affecte la qualité de vie de votre enfant
en cochant la case qui correspond le mieux de 0 à 6 par un √ ou un x.

Options de réponse

0 = pas du tout, 1= un petit peu, 2 = légèrement, 3 = modérément, 4 = passablement, 5 = beaucoup, 6 = extrêmement

pas du tout

extrêmement

Toutes les informations fournies sont complètement confidentielles.
Ce questionnaire sera seulement identifie par un numéro.

Tous les champs sont obligatoires

    En raison de son/ses allergies alimentaires……………

    Mon enfant se sent différent des autres enfants

    • pas du tout

    • extrêmement

    Mon enfant se sent effrayé d’essayer des aliments non familiers

    • pas du tout

    • extrêmement

    Mon enfant est soumis à des souffrances physiques et/ou des perturbations émotionnelles

    • pas du tout

    • extrêmement

    Mon enfant a un manque de variété dans son régime alimentaire

    • pas du tout

    • extrêmement

    L’environnement social de mon enfant est restreint en raison des limitations des restaurants et/ou destinations de vacances ou la famille peut aller en toute sécurité

    • pas du tout

    • extrêmement

    La participation de mon enfant a été limitée lors des activités sociales chez d’autres personnes (passer la nuit, fêtes, jeux)

    • pas du tout

    • extrêmement

    Mon enfant se sent préoccupé (e) lorsqu’il se rend dans de nouveaux endroits

    • pas du tout

    • extrêmement

    Mon enfant se sent frustré par des restrictions sociales (la nécessité de devoir planifier à l’ avance et d’apporter son auto injecteur)

    • pas du tout

    • extrêmement

    Mon enfant est plus prudent et/ou préoccupé en général que les autres enfants de son âge

    • pas du tout

    • extrêmement

    Mon enfant espère que son/ses allergie(s) alimentaire(s) disparaisse(nt)

    • pas du tout

    • extrêmement

    Assure-toi d'avoir bien répondu à TOUTES les questions. Merci.

    Il y a 4 étapes pour participer à cette étude,

    1. Nous vous remettrons un questionnaire à remplir avant la vidéo éducative.
    2. Vous regarderez une vidéo de 3 à 5 minutes sur l’anaphylaxie ou l’urticaire chronique.
    3. Nous vous remettrons le même questionnaire à remplir après la vidéo éducative.
    4. Vous serez contacté 12 mois plus tard par notre équipe de recherche par e-mail et vous recevrez un lien pour répéter les étapes 1 à 3.

    L’achèvement du questionnaire sera interprété comme votre consentement éclairé à participer et que vous confirmez que vous avez au moins 18 ans. Vous pouvez refuser de participer à la recherche ou de quitter le questionnaire à tout moment sans pénalité. Toutes les informations obtenues au cours de l’étude seront gardées confidentielles tel que requis ou permis par la loi. Les informations contenues dans cette étude seront utilisées uniquement à des fins de recherche. Toute information personnelle partagée qui pourrait vous identifier sera supprimée ou modifiée avant que la base de données soit partagée avec d’autres chercheurs ou que les résultats soient rendus publics.